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Behandlungsergebnisse2019-01-24T18:09:57+01:00

Nebenwirkungsarm und effektiv

Die Radiochirurgie wird nach international etablierten Behandlungsstandards durchgeführt. Weit mehr als 1.500.000 Patienten wurden bereits weltweit mit dem Gamma Knife und CyberKnife behandelt – Tendenz sehr stark steigend. Erfahren Sie mehr über mögliche Behandlungsergebnisse und Erfahrungen mit der Radiochirurgie zur Behandlung von gut- und bösartigen Tumoren sowie funktionellen Störungen:

Die intrakranielle Radiochirurgie ist seit den Anfängen der Hochdosisbestrahlung fester Bestandteil des Therapiespektrums für gut- und bösartige Tumore, aber auch für funktionellen Störungen und Gefäß-Malformationen. Dies liegt zum einen an den treibenden neurochirurgischen Kräften der Radiochirurgie Lars Leksell (Erfinder des Radiochirurgie und des Gamma Knife) und John Adler (Erfinder des CyberKnife) und zum anderen an der damals schon präzisen Strahl-Zielführung im Kopf. Im Verhältnis zum Rest des Körpers kann man den Schädel mit meist einfachen Mitteln (z.B. Stereotaktischer Rahmen bei Gamma Knife oder Stereo-Röntgen-Bildgebung beim CyberKnife) präzise lokalisieren und damit die hoch dosierten Strahlen sicher lenken. Besonders gutartige Tumore (z.B. Akustikusneurinom oder Meningiome) wurden bereits früh mittels Radiochirurgie behandelt [1], so dass es hier sehr gute Langzeitdaten mit Gamma Knife [2] und CyberKnife [3] gibt. Gefäß-Malformationen [4] und funktionellen Störungen wie die Trigeminus-Neuralgie [5] wurden ebenfalls seit Beginn der Radiochirurgie behandelt und auch hier gibt es sehr gute Langzeitergebnisse. In einigen spezialisierten Zentren wird die Radiochirurgie auch bei Epilepsie [6] oder Tremor [7] oder anderen funktionellen Erkrankungen eingesetzt. Vor allem zeigt sich die Radiochirurgie meist nebenwirkungsärmer als operative Verfahren, bei jedoch vergleichbar guter Behandlungseffektivität.

Bei Hirnmetastasen gab es in der Vergangenheit hingegen konträre Standpunkte hinsichtlich der besten Therapiewahl. Lange Zeit galt die Radiochirurgie nur bei wenigen kleinen Hirnmetastasen bei Patienten mit guter Prognose als Mittel der Wahl. Bei multiplen Hirnmetastasen galt lange Zeit die Ganzhirnbestrahlung als die Standardtherapie. In jüngster Vergangenheit zeigte sich jedoch, dass die Ganzhirnbestrahlung keinen Überlebensvorteil für die Patienten bringt, verstärkte Nebenwirkungen hingegen schon [8]. Die Empfehlung der Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) für die Behandlung von Hirnmetastasen beinhaltet daher seit kurzem auch, dass man mit der Ganzhirnbestrahlung eher zurückhalten sein sollte [9]. Unsere eigenen Daten zeigen mittlerweile, dass die Radiochirurgie, vor allem in Kombination mit neuen zielgerichteten Therapien, für einzelne und multiple Hirnmetastasen sehr effektiv und nebenwirkungsarm ist [10]. Auch die Widerholungsbehandlung ist sehr effektiv, sollte es einmal vereinzelnd zu einer lokalen Tumorwiederkehr kommen [12]. Zudem spielt die (radiochirurgische) Bestrahlung von Resektionsrändern nach operativer Entfernung größerer Tumore [13] eine immer größere Rolle in der interdisziplinären Behandlung von Hirnmetastasen.

Aderhautmelanome sind seltene Augentumore, für die eine Enukleation (Operative Entfernung des Augapfels), eine Protonen-Therapie oder eine Applikation von Ruthenium (Brachy-Therapie) als Behandlungsmethode in Frage kam. Seit einiger Zeit wird auch die Radiochirurgie zur Behandlung von Aderhautmelanomen eingesetzt [14], die besonders durch die hohe Präzision der Bestrahlung mit Gamma Knife oder CyberKnife sehr effektiv ist. Häufig können die Pateinten ihr Augenlicht noch lange erhalten. Die Radiochirurgie von Augentumoren ist sehr speziell und sollte nur in Zentren mit hoher Erfahrung (Güstrow/Frankfurt, München) durchgeführt werden.

Hirneigene Tumore (z.B. Glioblastome) werden bei primärer Diagnose hingegen nicht oder nur sehr selten mittels Radiochirurgie behandelt. Dies liegt an den schwierig einzugrenzenden Ausdehnungen dieser Tumore, die eine sichere Hochdosis-Bestrahlung kaum erlauben. Es gibt zwar einige wenige Daten zur Radiochirurgie bei wiederkehrenden hirneigenen Tumoren [15], jedoch ist die Behandlung dieser Tumore eher selten und sollte in erfahrenen Neuroonkologischen Tumorzentren durchgeführt werden.

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[5] Romanelli P, et al. Image-Guided Robotic Radiosurgery for Trigeminal Neuralgia.
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[8] Sahgal A, et al. Phase 3 trials of stereotactic radiosurgery with or without whole-brain radiation therapy for 1 to 4 brain metastases: individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;91(4):710-7.
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[12] Ling DC, et al. Postoperative stereotactic radiosurgery to the resection cavity for large brain metastases: clinical outcomes, predictors of intracranial failure, and implications for optimal patient selection. Neurosurgery. 2015;76(2):150-6.
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Die Behandlung von primären Lungentumoren hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Die genetische Zelldifferenzierung ermöglicht heute gezielte medikamentöse Therapiemöglichkeiten und eine lokale Therapie von frühen Lungentumoren bietet häufig komplette Heilungschancen für die Patienten. Bislang waren operative Verfahren das Mittel der Wahl bei frühen Lungentumoren. In den vergangenen Jahren zeigte sich, dass auch Patienten, die nicht operiert werden können, ähnliche Heilungschancen durch die nicht-invasive Radiochirurgie (auch Hypofraktionierte Stereotaktische Körperstamm Strahlentherapie genannt) haben [1, 2]. Dies gilt auch für zentral im Körper gelegene Lungentumore [3, 4]. Die Datenlage ist mittlerweile so gut, dass die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) 2014 eine eindeutige Empfehlung für die Behandlung von frühen inoperablen Lungentumoren herausgegeben hat [5].

Das CyberKnife ist dabei in der Literatur mehrfach als das präziseste Bestrahlungssystem mit hoher Lebensqualität nach Behandlung für bewegte Lungentumore beschrieben worden [6, 7, 8]. Unsere eigenen Behandlungsergebnisse bestätigen die hervorragenden Ergebnisse der CyberKnife Radiochirurgie bei niedrigen Nebenwirkungen [9, 10]. Auf Grund der guten Datenlage wurde durch mehrere Analysen sogar die Vermutung ausgesprochen, dass die Radiochirurgie der Operation gleichwertig, ja sogar überlegen sei [11]. Diese Vermutung wurde dann zum ersten Mal durch zwei randomisierte Studien in den Niederlanden und in den USA (mittels CyberKnife) belegt [12]. Es zeigten sich sogar signifikante Überlebensvorteile nach 3 Jahren durch die Radiochirurgie (95%) gegenüber der Operation (79%). Es gibt zwar noch keine Langzeitdaten, aber die Studienergebnisse sind sehr viel versprechend.

Auch bei sekundären Lungentumoren (Metastasen) gibt es deutliche Verbesserungen bei den Therapieoptionen. Durch bessere und gezieltere Medikamenten- bzw. Chemotherapie befinden sich Patienten heutzutage immer öfter im sogenannten „oligo-metastasierten“ Zustand (Krebspatienten mit nur wenigen sehr langsam wiederkehrenden Metastasen). Hier bietet die Radiochirurgie ebenfalls hervorragende Ergebnisse im Zusammenspiel mit neuen systemischen Therapien der Onkologie, was die Gemeinschaftsarbeiten unserer Fachgesellschaft (DEGRO) [13, 14, 15, 16], unsere eigenen Daten [9, 10] und jüngst die SABR-COMET Studie [17] eindrucksvoll gezeigt hat. Auch wenn die Behandlungsergebnisse für Lungentumore sich in den letzten Jahren gerade durch die Radiochirurgie deutlich gebessert haben, bleiben Vorsorge und Früherkennung die größten Herausforderungen für die Krebsart, die die häufigste Todesursache in unserer Zeit ausmacht.

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[10] Baumann R, et al. Clinical Results of Mean GTV Dose Optimized Robotic Guided SBRT for Lung Metastases. Front Oncol. 2018;8:171.
[11] Roesch J, et al. SBRT in operable early stage lung cancer patients. Transl Lung Cancer Res. 2014;3(4):212-24.
[12] Chang JY, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol. 2015;16(6):630-7.
[13] Rieber J, et al. Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for lung metastases – a pooled analysis of the German working group „stereotactic radiotherapy“. Lung Cancer. 2016;97:51-8.
[14] Hörner-Rieber J, et al. Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for pulmonary oligo-metastases from renal cell carcinoma- a multicenter analysis of the German working group ”Stereotactic Radiotherapy”. J Thorac Dis 2017;9(11):4512-4522.
[15] Klement RJ, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for multiple pulmonary oligometastases: Analysis of number and timing of repeat SBRT as impact factors on treatment safety and efficacy. Radiother Oncol. 2018;127(2):246-252.
[16] Klement RJ, et al. The impact of local control on overall survival  after stereotatic body radiotherapy for liver and lung metastases from colorectal cancer: a combined analysis of 388 patients with 500 metastases. BMC Cancer. 2019. In Press.

 

Bei sekundären Lebertumoren (Metastasen) gab es in der jüngsten Vergangenheit ebenfalls deutliche Verbesserungen in den Therapieoptionen. Auch hier befinden sich durch bessere und gezieltere Medikamenten- bzw. Chemotherapie Patienten immer öfter im sogenannten „oligo-metastasierten“ Zustand (Krebspatienten mit nur wenigen sehr langsam wiederkehrenden Metastasen). Es konnte gezeigt werden, dass bei systemisch gut eingestellten Patienten eine Resektion oder eine minimal-invasive lokale bzw. fokale Therapie (z.B. Ablation) der Lebermetastasen einen deutlichen Überlebensvorteil gegenüber der alleinigen Chemotherapie bringt [1,2]. Dies ist besonders bei Darmkrebs Patienten der Fall. Die Strahlentherapie spielte lange Zeit keine Rolle in der Behandlung von Lebermetastasen aufgrund mangelnder Präzision (die Leber bewegt sich zum Teil stärker als die Lunge) und mangelnder Wirksamkeit der konventionell fraktionierten Bestrahlung. Dank neuer präziser Bestrahlungstechniken (z.B. gerade auch durch das CyberKnife) können Lebermetastasen nun mit sehr hoher Einzeldosis effektiv behandelt werden. Die Ergebnisse sind vor allem im Vergleich zu anderen lokalen aber minimal-invasiven Therapieverfahren mittlerweile vollständig vergleichbar [3,4] und eine Empfehlung der Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) für die Behandlung von Lebertumoren gibt es bereits seit 2014 [5].

Die radiochirurgische Behandlung von primären Lebertumoren ist in Deutschland bislang nicht Teil der Leitlinien, wird aber immer öfter (von uns) durchgeführt [6,7], auch kommt auch als Wiederholungstherapie zum Einsatz [8]. Neuere Daten zeigen mittlerweile den Vorteil der Radiochirurgie gegenüber der Systemtherapie [9] oder der Chemoembolisation [10] für fortgeschrittene Tumore und hier werden derzeit weitere klinische Studien durchgeführt (LINK zur TRENDY SEITE). Zudem gibt es vielversprechende zu minimal-invasiven Ablationstherapien sehr vergleichbare Ergebnisse für die radiochirurgischen Behandlung von primären inoperablen Lebertumoren [11], die auch als Überbrückungs-Therapie bis zur Lebertransplantation zum Einsatz kommen kann [12].

Insgesamt wurde das CyberKnife mehrfach als das präziseste Bestrahlungssystem für bewegte Lebertumore beschrieben [13, 14] mit sehr guten Langzeitergebnissen [15]. Unsere eigenen Behandlungsergebnisse [16, 17] und die Daten der Gemeinschaftsarbeiten unserer Fachgesellschaft (DEGRO) [18, 19] und der internationalen Radiochirurgiegesellschaft (RSS) [20] bestätigen die hervorragenden Ergebnisse der (CyberKnife) Radiochirurgie bei minimalen Nebenwirkungen. Da die Radiochirurgie der Leber technisch und medizinisch aufwendig ist, empfiehlt es sich in einem sehr ehrfahrenden Zentrum behandeln zu lassen. Unsere beiden Zentren in Frankfurt und Güstrow behandeln derzeit deutschlandweit die meisten Lebermetastasen pro Jahr [16-20] und zusammen mit den renommierten Leber-Experten der Universitätsklinik Frankfurt, Kiel, Rostock, Lübeck und Greifswald bieten wir unseren Patienten eine umfassende onkologische, systemische und fokale Therapie der Leber an.

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[19] Andratschke N, et al. The SBRT database initiative of the German Society for Radiation Oncology (DEGRO): patterns of care and outcome analysis of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for liver oligometastases in 474 patients with 623 metastases. BMC Cancer. 2018;18:283.
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Bei Frühfällen von Prostatakrebs kommen oft mehrere Therapiemöglichkeiten in Frage: Bestrahlung, Operation oder auch zunächst nur „aktive Überwachung“. Im höheren Alter wird zur Behandlung von Prostatakrebs im Allgemeinen eine Strahlentherapie als beste Therapieoption empfohlen. Dabei wird die Prostata über einen Zeitraum von etwa acht Wochen täglich mit kleinen Portionen („Fraktionen“) bestrahlt. Die Verteilung der Strahlendosis auf viele kleine Portionen war bisher nötig, um das umgebende Gewebe, das zum Teil mitbestrahlt wird, optimal zu schonen. Seit einigen Jahren gilt auf Grund der Strahlenbiologie des Prostatatumors als gesichert, dass man auch höhere Fraktionsdosen als bisher üblich einsetzen kann [1]. Eine Verteilung der Bestrahlung auf 25 Fraktionen (also etwa fünf Wochen Behandlungszeit) scheint ebenso erfolgreich und risikolos zu sein wie eine typische Bestrahlung mit bisher 40 Fraktionen. Seit kurzem hat man daher eine noch stärkere Verkürzung der Behandlung untersucht. Voraussetzung dafür ist, dass man moderne Bestrahlungsmethoden einsetzt, mit denen man noch präziser als früher bestrahlen kann. Diese hochpräzise und stark verkürzte („ultra hypofraktionierte“) Bestrahlung wird auch als „Strahlenchirurgie“ bezeichnet und wurde für Prostata Tumore meist mit dem CyberKnife durchgeführt.

Die Ergebnisse der Behandlung, die bisher an mehr als 1500 Patienten in den USA und Kanada durchgeführt wurde, sind vielversprechend [2]. Die größten Einzel-Daten mit 10 Jahren Nachsorge zeigen hervorragende Tumorkontrolle bei niedrigen Nebenwirkungen [3] mit exzellenter Lebensqualität [4]. Seit 2015 gibt es auch neue Daten mit über 2000 behandelten Patienten [5]. Die US-amerikanische Fachgesellschaft für Strahlentherapie hat die „hypofraktionierte Strahlenchirurgie“ mittlerweile als eine Alternative zur Standardbehandlung für Prostatakrebs empfohlen.

In Deutschland ist diese neue Behandlung seit 2016 Teil der Leitlinie. Dennoch dürfen neue Bestrahlungsverfahren in Deutschland, wie die Prostata Strahlenchirurgie, nur unter strenger Beobachtung in klinischen Prüfungen und nach Genehmigung durch das Bundesamt für Strahlenschutz eingesetzt werden. Die Klinik für Strahlentherapie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel und Lübeck unter der klinischen Leitung von Prof. Jürgen Dunst haben in Zusammenarbeit mit den Saphir Radiochirurgie Zentren diese neue Behandlung in Deutschland zur Prüfung im Rahmen einer klinischen Studie nun erfolgreich durchgeführt [6]. Die Nachfolge Studie läuft bereits (HYPOSTAT Studie). Diese Prostata Studien mit dem Namen „HYPOSTAT“, in der die „hypo-fraktionierte Strahlenchirurgie“ mit dem höchstpräzisen robotergestützten CyberKnife System in Frankfurt, Güstrow und nun auch anderen Zentren durchgeführt wird, rekrutiert seit Anfang 2016 aktiv Patienten.

[1] Fowler JF. The radiobiology of prostate cancer including new aspects of fractionated radiotherapy. Acta Oncol. 2005;44(3):265-76.
[2] King CR, et al. Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer: pooled analysis from a multi-institutional consortium of prospective phase II trials. Radiother Oncol. 2013;109(2):217-21.
[3] Stereotactic Body Radiotherapy for Low-Risk Prostate Cancer: A Ten-Year Analysis. Katz A. Cureus. 2017 Sep 9;9(9):e1668.
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[5] Freeman D, et al. Multi-institutional registry for prostate cancer radiosurgery: a prospective observational clinical trial. Front Oncol. 2015;4:369.
[6] Jiang P, et al. Hypo-fractionated SBRT for localized prostate cancer: a German bi-center single treatment group feasibility trial. Radiat Oncol. 2017;12(1):138